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【特集】抗凝固薬による出血リスク回避のために

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■抗凝固薬による出血リスク回避のために■

【IFM_265】

論題：		脳内出血のすべて　2009　出血の制御が未解明の病態　慢性血液透析患者における脳出血の治療成績
著者：		刈部博・亀山元信・仁村太郎・平野孝幸・菊池登志雄・秋保直樹・冨永悌二（仙台市立病院脳神経外科）
誌名：		The Mt. Fuji Workshop on CVD（2010年28巻133頁～136頁）
部数：
		※脳出血発症前から慢性血液透析療法を受けていた患者50例を対象に、メシル酸ナファモスタットを用いた血液透析を行い、　透析歴の無い脳出血576例と比較検討しています。　慢性血液透析患者における脳出血は、対象と比較して(1)脳出血部位に差異は無い(2)入院時収縮期血圧が高い　 (3)血腫サイズが大きい(4)重症(5)転帰不良であることが示されています。　メシル酸ナファモスタットを用いた血液透析では、入院後の血腫の増大に有意差はなく、　出血性合併症は認められなかったことから、「血液透析時にしようする抗凝固剤を非ヘパリン製剤とすることで、　再出血・出血性合併症は回避可能である」と述べられています。

【IFM_266】

論題：		ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)のアルガトロバン治療による出血リスクとその適正使用
著者：		松尾武文（兵庫県立淡路病院）
誌名：		日本血栓止血学会誌（2010年21巻4号412頁～413頁）
部数：
		※「アルガトロバンの排泄経路は肝胆汁系であるため、肝障害があれば減量する」　「出血リスクを最小限にするためAPTTは90秒以下に維持する」　「先発品と後発品の抗凝固作用は異なることが予想されるので、　後発品の使用に関しては厳密なモニタリングが求められる」ということが記載されています。

【IFM_267】

論題：		VTE予防におけるTHA術後の出血リスクに関する項目の年齢別比較　どうしたら抗凝固薬を安全に使用できるか
著者：		高平尚伸・内山勝文・高崎純孝・福島健介・斉藤勝義・西村雅道・糸満盛憲（北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科）
誌名：		日本人工関節学会誌（2009年39巻248頁～249頁）
部数：
		※フォンダパリヌクス(FPX)を使用したprimary THA例109例を、「60歳未満(35例)」「60～74歳(58例)」　「75歳以上(16例)」の3群に分け、出血リスクに関連する項目を調査しています。　体重が75歳以上では有意に低かったこと、腎機能低下の割合は年齢が高くなるほど多くなることから、　抗凝固薬の用量・用法には注意を要すると記載されています。

【IFM_268】

論題：		ワルファリン服用患者における出血リスクに対するプロトンポンプ阻害薬併用の影響
著者：		坂和園子・林秀樹・吉澤美沙・堀野雅人・森脇秀明・秋本剛秀・土井修・井上和幸・辻大樹・河原崎貴伯・伊藤邦彦（静岡県立大学薬学部臨床薬効解析学分野）
誌名：		日本病院薬剤師会雑誌（2010年46巻4号535頁～538頁）
部数：
		※ワルファリンを処方されている患者のうち、PPI併用患者58例と非併用患者261例を対象とし、　ビタミンKエポキシド還元酵素複合体1(VKORC1)、シトクロムP450(CYP)2C9、CYP2C19の遺伝子多型を解析し、　出血頻度との関連についてレトロスペクティブに検討しています。その結果、VKORC1-1639AA、CYP2C91/1の　遺伝子型を持ちCYP2C19 poor metabolizerのPPI併用患者群では出血イベントの発症が有意に上昇することが　明らかとなっています。

【IFM_269】

論題：		定期内視鏡検査に向けた抗凝固剤と抗血小板剤の管理に関する後向き分析 (Retrospective analysis on the management of anticoagulants and antiplatelet agents for scheduled endoscopy)
著者：		OnoSatoshi・FujishiroMitsuhiro・HiranoKousuke・NiimiKeiko・GotoOsamu・KodashimaShinya・ YamamichiNobutake・KoikeKazuhiko<（東京大学医学系研究科消化器内科学）
誌名：		Journal of Gastroenterology（2009年44巻12号1185頁～1189頁）
部数：
		※こちらは英語文献になります。 ※2005年に日本消化器内視鏡学会が発表した「内視鏡治療時の抗凝固薬、抗血小板薬使用に関する指針」が、　他科の医師にどれだけ浸透しているかをレトロスペクティブに調査しています。　その結果、本指針の他科への浸透度が低かったと報告しています。

【IFM_270】

論題：		病棟薬剤師に聞く　脳神経疾患ナースのためのくすりの知識　番外編　抗血栓療法中の頭蓋内出血回避策
著者：		橋本洋一郎・光藤尚・山本文夫・伊藤康幸・田中泉・山室蕗子（熊本市立熊本市民病院神経内科）
誌名：		Brain Nursing（2010年26巻1号63頁～70頁）
部数：
		※注意点としては、　 (1)高齢者と脳卒中患者はリスクが高い　 (2)INR3.0以下を維持(70歳未満ではINR2.6以下) 　 (3)高齢者と脳卒中患者ではワルファリンとアスピリンの併用は特に注意する　 (4)脳卒中患者ではクロピドグレルとアスピリンの併用は脳出血を増加する可能性がある　 (5)中等度の降圧は頭蓋内出血を著明に低下させる　また、ポイントとして、　 (1)ハイリスク症例であるか見極めておく　 (2)抗血栓薬は可能な限り単剤とする　 (3)抗血栓療法中は、十分な血圧管理を行う　 (4)NVAFのワルファリン治療域は70歳未満で2.0～3.0、70歳以上で1.6～2.6とする　 (5)重複するリスクに対して積極的な多角管理を行う　 (6)肝硬変などの出血傾向をきたす疾患をチェックしておく

【IFM_271】

論題：		ズバリ!　見えてくる不整脈心房細動と血栓塞栓症が見えてきたワルファリンはこう使う
著者：		山下省吾・山根禎一（東京慈恵会医科大学附属病院循環器内科）
誌名：		Medicina（2010年47巻1号114頁～117頁）
部数：
		※「ワルファリンはさまざまな因子に影響され、PT-INRによるモニタリングが必須である」　「高齢者においては低用量ワルファリン療法が安全かつ効果的である」　「入院のもとヘパリンを併用した状態でDaily dose法による導入が望まれる」「外来導入法」「出血のハイリスク群」　「出血リスクが高い患者に関しては慎重な投与と慎重な経過観察を心がける必要がある」ということが記載されています。

【IFM_272】

論題：		脳卒中の再発予防　かかりつけ医にとって最重要テーマである「再発予防」に強くなる! Q&A　抗血栓療法時の消化管出血回避のためにはどうしたらよいか?
著者：		山本文夫・光藤尚・伊藤康幸・橋本洋一郎（熊本市立熊本市民病院神経内科）
誌名：		治療（2009年91巻11号2698頁～2701頁）
部数：
		※「脳梗塞の再発予防では単剤投与が原則」としながら、各種抗血栓薬(低用量アスピリン、クロピドグレル・チクロピジン、　シロスタゾール、ワルファリン)における消化管出血予防について解説しています。

【IFM_273】

論題：		抗凝固・抗血小板療法Update 抗凝固薬の諸問題　抗凝固薬による頭蓋内出血(脳出血)の現状
著者：		中川原譲二（中村記念病院脳神経外科）
誌名：		医学のあゆみ（2009年228巻10号1057頁～1061頁）
部数：
		※抗凝固薬を含む抗血栓療法注に発症する頭蓋内出血(脳出血)の現状を明らかにすることを目的として、　筆者の施設における現状と、最近の国内他施設共同調査や脳卒中急性期患者データベース(JSSRS)の　解析結果からみた脳出血の部位・背景因子・服薬内容・脳出血の重症度・予後などについて解説しています。

【IFM_274】

論題：		抗血栓療法のニュートレンド　抗血栓療法の出血リスク
著者：		豊田一則（国立循環器病センター内科脳血管部門）
誌名：		分子脳血管病（2008年7巻4号392頁～398頁）
部数：
		※「血栓溶解療法(rt-PA)の出血リスク」「抗凝固療法(ヘパリン、ワルファリン)の出血リスク」　「抗血小板療法(アスピリン、クロピドグレル、ジピリダモール、シロスタゾール)の出血リスク」　「日本人における抗血栓療法の出血リスク(BAT研究を中心に)」について解説しています。

【IFM_275】

論題：		抗血栓療法と出血性副作用　周術期における抗血栓療法と出血リスク
著者：		宮田哲郎（東京大学大学院医学系研究科外科学専攻臓器病態外科学講座血管外科学）
誌名：		血栓と循環（2008年16巻2号127頁～131頁）
部数：
		※「抜歯や術後出血に対処が容易である体表の小手術では、INR値が治療域内にコントロールされている　ワルファリン投与、抗血小板薬投与は、投与継続のまま処置を行うことが望ましい。」　「出血性合併症に対して対処困難が予想される体表の小手術、ペースメーカーの植え込み、　内視鏡による生検や切除術、および大きな手術は原則として、抗凝固薬を中止して未分画ヘパリンや　低分子ヘパリン投与に変更する。」ことがポイントとして解説され、「ワルファリン投与の中断方法」　「抗血小板薬の中断方法」「出血合併症時の対処法」についても記載があります。

【IFM_276】

論題：		脳卒中のパラダイムシフト　Brain Attack時代の最新動向血栓溶解療法と抗血栓療法　抗血栓療法の出血リスク　実態と対策
著者：		豊田一則（国立循環器病センター内科脳血管部門）
誌名：		医学のあゆみ（2007年223巻5号411頁～415頁）
部数：
		※「血栓溶解療法(rt-PA)の出血リスク」「抗凝固療法(ヘパリン、ワルファリン)の出血リスク」　「抗血小板療法(アスピリン、クロピドグレル、ジピリダモール)の出血リスク」　「抗血栓療法の出血リスクに関する大規模臨床試験」「出血性事故の予防」について解説しています。　「出血性事故の予防」に関しての記述は短めで、「最大の予防法は不必要な抗血栓療法を控えること」とし、　抗血栓療法中の抜歯や手術への対応についてガイドラインの内容を紹介する程度です。

【IFM_277】

論題：		レビパリンナトリウム(低分子ヘパリン)の臨床効果　単回投与と持続投与での比較
著者：		宇野光晴・新田郷・藤田智則・平塚明倫・仁田坂謙一・加藤尚彦・横山啓太郎・中山昌明・細谷龍男・海渡健（東京慈恵会医科大学附属病院臨床工学部）
誌名：		臨床透析（2003年19巻11号1525頁～1529頁）
部数：
		※出血性病変のない維持透析患者6例を対象とし,持続投与法または単回投与法による　レビパリンナトリウム(RS)投与を施行して、透析中・透析終了後の抗Xa活性を測定し、　その抗凝固活性推移を検討しています。　 RSは今回用いた用量の範囲においては、単回・持続いずれの使用方法でも抗凝血効果ならびに　 HD後の生体凝固状態への安全性はほぼ同等であったが、抗Xa活性は単回投与群でHD開始後1～2時間で　有意に上昇したことから、「出血リスクが高いと思われる症例には持続投与が勧められる」と記載されています。

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